Citología de mama

Citología de mama

La citología es un medio para el diagnóstico en patologías de las glándulas mamarias. Es de enorme importancia ya que permite detectar el cáncer de mama. El cáncer de mama en la mujer es de alredeor 30% de todos los cánceres femeninos. Puede presentarse cáncer de mama en los hombres pero es menos del 1% del total de casos de cáncer de mama.

El análisis de las lesiones mamarias se realiza mediante diferentes técnicas, sean radiológicas, citológicas e histológicas.

Las lesiones mamarias pueden ser:

            Inflamatorias

            Displásicas (lesiones fibrosas, quísticas y adenomatosas)

            Tumorales

La citología de mama se puede realizar fundamentalmente por: Estudio citológico de las secrecciones mamarias, o por estudio citológico de células obtenidas por punción o aspiración del tejido.

Punción-aspiración de tejido con aguja fina (PAAF):

            El objetivo de esta técnica diagnóstica es extraer células del tejido del que se sospecha la patología. No es posible aún interpretar con certeza mediante citología la naturaleza de ciertas lesiones, ya que no es posible distinguir entre un tumor infiltrante y uno no infiltrante. En la calidad de la citología influyen varios factores, uno es la calidad de los preparados citológicos, otro es la experiencia en la técnica, otro es el hecho de considerar que existen procesos patológicos benignos que provocan modificaciones celulares que lleguen a reunir los criterios citológicos de malignidad, y por el contrario, algunos tumores bien diferenciados provocan tan pocos cambios citológicos que apenas se desvían de la normalidad.

            Las muestras citológicas en la punción-aspiración se fijan con alcohol al 96%, las tinciones utilizadas son Pap (Papanicolau), MGG (May-Gruenwald-Giemsa), y algunos casos Hematoxilina-Eosina.

Sistemática en la observación de los preparados citológicos

Al examinar los preparados citológicos hay que valorar todos y cada uno de los componentes presentes en el frotis, ya sean celulares o no. Deberemos tener en cuenta tanto la sustancia de fondo como las células.

Sustancia de fondo

Como en la citología de cualquier órgano, en el material citológico obtenido la glándula mamaria, aparte de las células, cuya cantidad y tipos varían con los distintos estados patológicos, tendremos una sustancia fundamental de fondo cuya apariencia macroscópica y microscópica puede ser muy variable.

Se valora en cuanto a cantidad y aspecto.

La apariencia macroscópica del material obtenido coincide con la naturaleza de la sustancia de fondo, pudiendo ser:

Ø Serosa: azulada.

Ø Sero-fibrinosa: rojo.

Ø Albuminosa: gris-rojiza.

Ø Hemorrágica: con hematíes.

Ø Lipoidea: grisácea, muy densa y cremosa.

Componente celular

Se debe valorar siempre los siguientes aspectos:

Ø Celularidad: contenido o cantidad de células presentes en el frotis.

Ø Tipos celulares y sus características morfológicas de los distintos tipos celulares

Citología mamaria normal obtenida por punción

Núcleos bipolares desnudos:

OVOIDES, AISLADOS, HIPERCROMÁTICOS MÁS PEQUEÑOS QUE CÉLULAS EPITELIALES DE LOS DUCTOS ¿CÉLULAS CONECTIVAS? ¿CÉLULAS MIOPEPITELIALES? SU PRESENCIA INDICAN CARÁCTER BENIGNO DE LA EXTENSIÓN CITOLÓGICA, AUNQUE NO SIEMPRE

Son ovoides, aparecen aislados y su tamaño es menor que el de los núcleos de las células epiteliales de los ductos. El origen de estos núcleos se ha discutido largamente. Se dice que pueden corresponder tanto a células conectivas (FIBROBLASTOS) como a células mioepiteliales.

Células adiposas

ESFÉRICAS, DE GRAN TAMAÑO, AISLADAS O AGRUPADAS. MUESTRAN UNA GRAN VACUOLA NÚCLEO PICNÓTICO, DESPLAZADO Y APLASTADO HACIA LA PERIFERIA.

No es raro encontrar adipocitos, aislados o formando grupos. Son células voluminosas, redondeadas, muy regulares, limitadas por una fina membrana citoplasmática. El citoplasma es óptimamente vacío. El núcleo está deformado, aplanado por el contenido graso del citoplasma, bajo la forma de una inmensa vacuola.

También observaríamos adipocitos en la punción de un LIPOMA.

Fibrocitos o fibroblastos

CÉLULAS ELONGADAS, NÚCLEOS PÁLIDOS; OVALES O FUSIFORMES, CROMATINA DE GRANO FINO; CITOPLASMA ALARGADO, CIANÓFILO.

Células elongados, con núcleos alargados bipolares, ovoideos y citoplasma alargado a ambos extremos del núcleo, apenas visible, cianófilo, muy pálido, con un contorno impreciso. A veces, se agrupan en sincitio. En ocasiones pueden ser multinucleadas. Los núcleos, en general son pálidos, a veces desnudos, ovales o bipolares, fusiformes o a veces irregulares. Su cromatina es, en general de grano fino. En algunos casos se trata de mofibroblastos y en este caso pueden mostrar un contorno estrellado, con citoplasma cianófilo bien visible, a veces fibrilar en los bordes.

Células mioepiteliales

EN TEJIDO MAMARIO NORMAL: NÚCLEOS DESNUDOS. EN TEJIDO MAMARIO HIPERPLÁSICO: CITOPLASMA SE HACE VISIBLE, CON PROLONGACIONES TRIANGULARES.

En general, es difícil su diferenciación de las células del tejido conjuntivo (fibroblastos/fibrocitos).

Cuando proceden del tejido mamario normal o de situaciones en las que no exista hiperplasia de las mismas, se evidencian como núcleos desnudos. Se encuentran habitualmente aisladas, dispersas entre las células ductales o adosadas a grupos de estas. Su núcleo es generalmente más pequeño y de cromatina granular o más densa.

El citoplasma de las células mioepiteliales se hace visible cuando hay una hiperplasia de las mismas o en tumores mioepiteliales; cuando esto ocurre, el citoplasma aparece en forma de pequeñas prolongaciones triangulares en ambos extremos del núcleo.

Células epiteliales ductales o galactóforas

CÉLULAS QUIESCENTES: GRUPOS COHESIVOS, NÚCLEOS PEQUEÑOS, SIN NUCLÉOLOS, CITOPLASMA ESCASO. CÉLULAS ACTIVAS: MORFOLOGÍA EPITELILAL CILÍNDRICA, GRUPOS LAXOS. CÉLULAS MÁS GRANDES VACUOLAS

Se pueden presentar bajo diferentes formas según su localización de origen, ya sea los canales galactofóricos o ya sea los tubos glandulares, donde los elementos de revestimiento son ,en reposo, cúbicos o cilíndricos bajos.

En las extensiones celulares, las células conservan su forma cilíndrica o cilíndrico-cúbica cuando forman placas celulares.

Muy frecuentemente, las células epiteliales se presentan aisladas, redondeadas, con un diámetro de unos 20 micrones. Los contornos celulares son regulares, en ausencia de histolisis o de inflamación. Su citoplasma es cianófilo con finas granulaciones y, a veces, microvacuolización. El núcleo es más o menos central, redondo, muy regular, relativamente grande, de un diámetro de 6 a 10 micrones, la cromatina es fina y se colorea de forma homogénea. Casi siempre se aprecia un nucleolo bien visible, más o menos voluminoso. Existe una relación núcleo-citoplasmática elevada. El núcleo aparece, en algunas ocasiones, condensado, hipercromático.

Las células que se descaman de las placas epiteliales toman una forma poliédrica, vistas de frente, cilíndrico-cúbicas vistas de perfil. Frecuentemente, se encuentran como núcleos desnudos.

Si la mujer está embarazada o da de mamar, las células glandulares presentan una secreción de calostro o láctea. Esta secreción provoca una hiperplasia celular considerable. El citoplasma aparece entonces espumoso relleno de vacuolas de diámetro variable. Estas vacuolas se sitúan en el polo apical de la célula y desplazan el núcleo hacia la parte basal de la célula.

Dependiendo de su estado funcional y de la lesión que se trate, las células epiteliales se describen de dos formas:

Células Quiescentes: aparecen en grupos, de mayor o menor tamaño; son grupos cohesivos, compactos, planos y sus células presentan núcleos pequeños, redondeados, regulares, generalmente sin nucleolos; la cromatina es finamente granular, uniforme; los núcleos adoptan posiciones equidistante y no se superponen; el citoplasma es escaso y los límites celulares no están bien definidos; y

Células Activas: aparecen en algunos estados funcionales o en ciertas lesiones benignas y pueden adoptar una morfología epitelial cilíndrica; los grupos son más laxos; en general, las células son más grandes y su citoplasma puede presentar algunas vacuolas que desplazan el núcleo; a veces, muestran granulaciones citoplasmáticas eosinófilas; sus núcleos son mayores, suelen ser regulares, aunque con discreta variabilidad en el tamaño y con pequeños nucleolos.

Células espumosas

TAMAÑO VARIABLE. CITOPLASMA ABUNDANTE, FINAMENTE VACUOLADO. NÚCLEOS, PEQUEÑOS E HIPERCROMÁTICOS, EXCÉNTRICOS. APARECEN FUNDAMENTALMENTE EN LOS CASOS DE DILATACIÓN QUÍSTICA DE LOS CONDUCTOS GALACTOFÓRICOS.

Existen formas muy diversas según su estadio de desarrollo. Son células de tamaño variable dependiendo de su fase evolutiva, con citoplasma abundante, finamente vacuolado, lo que le confiere una apariencia esponjosa. Los núcleos suelen ser excéntricos y con una cierta frecuencia presentan más de uno. A veces muestran fenómenos degenerativos, con picnosis nuclear (hipercromatismo) y fragmentación citoplasmática parcial.

Aparecen fundamentalmente en los casos de dilatación quística de los conductos galactofóricos.

Células apocrinas o hidroasadenoides

TRANSFORMACIÓN DE LAS CÉLULAS GALACTOFÓRICAS O DUCTALES . SU PRESENCIA INDICA PATOLOGÍA BENIGNA. AISLADAS O EN PEQUEÑOS GRUPOS DE 4 ó 5 CÉLULAS. AMPLIO CITOPLASMA CIANÓFILO, NÚCLEO GRANDE, N/C : 1:4 ó 1:5. UNO Ó MAS NUCLÉOLOS.

No se observan en la mama normal. Su presencia es indicativa de patología benigna. Aparecen frecuentemente en dilataciones ductales.

Proceden de la transformación de células ductales.

Las células apocrinas se disponen aisladas o en pequeñas placas o a veces grupos papilares. Suelen ser cúbicas, cilíndricas o poligonales. Cuando están aisladas aparecen redondeadas.

Tienen abundante citoplasma cianófilo o policromático, con granulaciones evidentes; con núcleo grande, hipercromático y, a veces, uno o más nucleolos de diverso tamaño.

Fragmentos de tejido del estroma mamario

GRUPOS TRIDIMENSIONALES DE CÉLULAS ADIPOSAS, CAPILARES Y TEJIDO CONECTIVO.

Es frecuente encontrar grumos que contienen células adiposas, juntamente con capilares y tejido conectivo. Estos fragmentos son, a veces, de gran tamaño y muestran estructura tridimensional.

En ocasiones, como en el caso de fibroadenomas y tumores filoides, carecen de células adiposas y están formados exclusivamente por tejido conjuntivo de naturaleza más o menos mixoide (moco).

Citología por punción de las lesiones mamarias benignas

CRITERIOS CITOLÓGICOS DE BENIGNIDAD EN CITOLOGÍA MAMARIA: PRESENCIA EXCLUSIVA O COMBINADA DE: - CÉLULAS APOCRINAS o HIDROSADENOIDES NORMALES - CÉLULAS BIPOLARES - CÉLULAS ESPUMOSAS.

Frotis negativo para malignidad. En otras clasificaciones se le denomina simplemente "benigno". Incluye quistes, abscesos, necrosis grasa, cambios fibroquísticos sin componente epitelial proliferativo, el fibroadenoma y otros frotis negativos carentes de especificidad.

Frotis: Poca celularidad en general. Los grupos celulares son compactos, y con células uniformes de núcleo pequeño sin atipia ni nucléolo. El fondo suele ser limpio, seroso, con histiocitos, células apocrinas y mioepitelio (con frecuencia en parejas de núcleos).

Los cuadros inflamatorios, en especial los agudos, tienen otro aspecto que se comentará más adelante

Procesos benignos no tumorales

Alteraciones de carácter inflamatorio y degenerativo:

Citología de la mama durante el embarazo y la lactancia

La apariencia citológica de la mama durante el embarazo o la lactancia puede mostrar un aspecto alarmante. Desde el punto de vista citológico aparecen células espumosas (cuerpos de calostro), cargadas de gotas de grasa y proteínas (gránulos eosinófilos), que desplazan los núcleos hacia la periferia, con cambios degenerativos o regresivos.

Pueden aparecer también células epiteliales grandes, aisladas o en placas pequeñas, con citoplasma abundante algo granular; este citoplasma no es fácilmente visible; los núcleos de las células epiteliales son grandes y redondos, con cromatina uniforme y con uno o varios nucléolos.

Suele observarse una sustancia de fondo espumosa. También se encuentran abundantes núcleos pequeños desnudos, fragmentos celulares, gotas de secreción láctea, algunos histiocitos y células inflamatorias.

CITOLOGIA DEL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: - CÉLULAS ESPUMOSAS. - CÉLULAS EPITELIALES GRANDES - FONDO ESPUMOSOS, CON MATERIAL DE SECRECIÓN LÁCTEA Y CÉLULAS INFLAMATORIAS

Mastitis. Abscesos mamarios

Macro y microscópicamente los procesos inflamatorios de la glándula mamaria son idénticos a los de cualquier órgano en el que exista abundante tejido adiposo, sin olvidar los componentes epiteliales y sus alteraciones (degenerativas o reparativas) en la inflamación.

El material obtenido en la PAAF suele ser líquido o viscoso.

En los frotis se encuentran abundantes detritus celulares, gran cantidad de polimorfonucleares y macrófagos con frecuentes imágenes de fagocitosis: sustancia de fondo purulenta.

Las células epiteliales, si están presentes, pueden sufrir cambios atípicos (aumento de tamaño nuclear; nucléolo visible), a pesar de lo cual se mantiene la relación núcleo-citoplamática.

Cuando los cambios epiteliales reactivos sean muy marcados puede plantearse el diagnóstico diferencial con un carcinoma que tenga un componente inflamatorio.

Siempre que exista atipia celular epitelial deben aplicarse los criterios de malignidad que más adelante describiremos.

GRAN CANTIDAD DE POLIMORFONUCLEARES Y MACRÓFAGOS. CAMBIOS EPITELIALES REACTIVOS. SUSTANCIA DE FONDO PURULENTA.

Ectasia ductal

Es una lesión infrecuente de los conductos galactofóricos y que anatomo-patológicamente evidenciará:

- Un epitelio destruido o muy atrófico

- Infiltración leucocitaria pericanalicular

- Presencia de sustancia dentro de los conductos dilatados.

Más común en multíparas que han lactado.

Sustancia de fondo: sustancia de carácter albuminoso y lipídico.

Elementos celulares: Fundamentalmente encontramos células espumosas, con distintos grados de conservación; muchos de sus citoplasmas están destruidos; también es frecuente hallar células ductales con evidente hipercromatismo nuclear, y en poca cantidad.

CÉLULAS ESPUMOSAS DE CITOPLASMAS DESTRUIDOS. CÉLULAS DUCTALES HIPECROMÁTICAS.

Necrosis grasa

Es una entidad poco frecuente que plantea en ciertos casos un diagnóstico diferencial con el cáncer mamario. Suele tener un origen traumático. En ocasiones se ha atribuido también a rotura de quistes en la enfermedad fibroquística. Se presenta más frecuentemente en obesas, con mamas péndulas.

En una primera fase se produce destrucción de adipocitos que liberan grasa. Como consecuencia de ellos sucede una reacción inflamatoria, con presencia de polinucleares e histiocitos, que la fagocitan y se vuelven espumosos.

Posteriormente, a partir de la periferia de la lesión se forma un tejido conjuntivo cicatricial.

Sustancia de fondo: sucia, con detritus celulares, fibrina y grasa degenerada.

Elementos celulares: células inflamatorias: polimorfonucleares, células plasmáticas, linfocitos y macrófagos cargados de gotitas de grasa -lipófagos. Puede haber macrófagos multinucleados

FONDO SUCIO, CON DETRITUS Y GRASA DEGENERADA. ELEMENTOS CELULARES INFLAMATORIOS

Absceso retroareolar

Se origina como consecuencia de una mastitis bacteriana intraductal, causada posiblemente por gérmenes de escasa virulencia. Aparece siempre en situación subareolar.

Microscópicamente, la formación quística (ducto dilatado), conserva parcialmente un tapizamiento epitelial escamoso y contiene detritus celulares, escamas córneas anucleadas, células escamosas entremezcladas con polinucleares neutrófilos.

Sustancia de fondo: sucia, con abundantes detritus y fibrina.

Elementos celulares: destaca un gran componente inflamatorio, entre el que aparecen escamas celulares anucleadas, células del epitelio escamoso, queratinizadas o no; a causa de que existe una reacción a cuerpo extraño, son habituales los histiocitos mono o multinucleados y células gigantes de cuerpo extraño; también pueden aparecer grupos de células epiteliales con cierto grado de atipia reparativa.

TAPIZAMIENTO EPITELIAL ESCAMOSO CON DETRITUS CELULARES, POLINUCLEARES NEUTRÓFILOS. SUSTANCIADE FONDO SUCIA

Mastitis crónicas específicas

Son lesiones poco frecuentes de la glándula mamaria. Las más habituales son la tuberculosis y la sarcoidosis y también algunas reacciones a cuerpo extraño que se presentan asociadas a necrosis grasa tras intervenciones de cirugía plástica, micosis, etc. Pueden parecer clínica y microscópicamente carcinomas.

El cuadro citológico es similar al de los procesos granulomatosos en otras zonas. Se obtienen frotis muy celulares, sobre un fondo fibrinoso con abundantes detritus.

Los elementos celulares están formados por células epiteloides, células gigantes multinucleadas, linfocitos y células plasmáticas. Puede haber además otros componentes citológicos semejantes a los de la necrosis grasa.

CUADRO CITOLÓGICO = PROCESO GRANULOMATOSO FROTIS CELULARES SOBRE FONDO FIBRINOSO

Adenosis (hiperplasias epiteliales)

Son proliferaciones epiteliales de los conductos galactofóricos (Maillet). Las extensiones celulares muestran un gran número de placas epiteliales, constituidas de células galactofóricas, de estructura normal y regular. La sustancia de fondo es sobre todo albuminosa, más o menos abundante. Alrededor de las placas epiteliales hay un gran número de núcleos desnudos, a menudo hipercromáticos.

PLACAS EPITELIALES BENIGNAS

Enfermedad fibroquística (EFQ)

La EFQ es la entidad más común de la patología mamaria

femenina.

Se presenta en mujeres entre los 30 y 50 años y su etiopatogenia es desconocida.

Suele ser bilateral, aunque es más marcada en una de las dos glándulas.

Clínicamente se manifiesta por tensión mamaria , a veces con dolor e induraciones nodulares, en muchos casos en torno al periodo menstrual.

El aspecto del tejido mamario es muy variable. Llama la atención la presencia de quistes de tamaños diversos, desde menos de un milímetro (microquistes) a varios centímetros (macroquistes), que a veces contienen un líquido claro, la mayor parte de las veces turbio, como consecuencia de pequeñas hemorragias intraquísticas o de alteraciones en la secreción de su epitelio. El resto del tejido mamario aparece indurado y de color blanquecino-grisáceo, causado por incremento del tejido fibroso. La distribución y morfología lobulillares suelen aparecer alteradas.

Valoración citológica

Como es habitual en todo estudio, ante el material obtenido de un quiste mamario nos fijaremos en dos aspectos fundamentales:

Sustancia de fondo

La que más a menudo se encuentra es la albuminosa, a la que sigue la hemorrágica y la inflamatoria.

Elementos celulares

En la EFQ de la mama aparecen los siguientes componentes celulares e intersticiales:

- Células epiteliales (ductales o galactofóricas)

- Células apocrinas

- Células espumosas

- Núcleos desnudos (células epiteliales y/o estromales)

- Células adiposas y fragmentos de tejido adiposo

- Estroma conectivo y vasos

La citología, obtenida por punción de los quistes, pone en evidencia la descamación del revestimiento epitelial intraquístico en la luz y la presencia de numerosas células espumosas, siempre aisladas las unas y las otras.

Al lado de las células espumosas, si el quiste está todavía relleno de células galactofóricas, se las encuentra en laminillas o grupos con buena cohesión. La celularidad es moderada. Las células tienen un núcleo redondo u oval con cromatina finamente granular bien distribuida y un pequeño nucleolo.

Las células apocrinas se disponen aisladas o en pequeñas placas.

La presencia de núcleos desnudos en forma diseminada puede considerarse en general como un indicador de benignidad. Estos núcleos son hipercromáticos, homogéneos y no se les aprecia nucleolo.

Acompañando a estos elementos que provienen del quiste, se encuentra células del estroma mamario.

Citopatología de los tumores benignos de la mama:

Fibroadenomas

El fibroadenoma constituye junto con la fibrosis mamaria focal (E.F.Q.) la lesión más frecuente de la mama juvenil. Tiene una mayor incidencia entre los 20 y los 35 años. Se presentan como nódulos únicos, bien delimitados y unilaterales. Sin embargo, pueden ser múltiples en un 20 % de los casos. En general son tumoraciones pequeñas, con un diámetro no superior a 3 centímetros.

La apariencia macroscópica es característica. Son nódulos habitualmente esféricos u ovoides, de consistencia media, bien delimitados pero desprovistos de cápsula.

Se describen clásicamente dos patrones microscópicos: pericanalicular e intracanalicular. El primero está formado por una proliferación de ductos con epitelio de revestimiento similar a los ductos mamarios normales, alrededor de los cuales destaca una proliferación concéntrica de tejido conjuntivo.

El patrón intracanalicular consiste en un crecimiento del tejido conjuntivo que tiene lugar en forma focal y no concéntrica a los ductos. Los focos de tejido conjuntivo empujan al epitelio hacia el interior de los ductos.

La punción-aspiración de un fibroadenoma obtiene en general abundante material, de apariencia viscosa.

Sustancia de fondo:

En la mayoría de los casos se trata de una extensión limpia; en otras ocasiones, sero-fibrinosa.

Elementos celulares:

El frotis es muy rico en células galactofóricas y sobre todo llama la atención el gran número de núcleos desnudos, que pueden verse libres en el fondo de la preparación o superpuestos sobre las laminillas celulares epiteliales.

La segunda característica citológica típica es la presencia de grandes placas o laminillas de células epiteliales poligonales, regulares, con una marcado cohesión y a veces plegadas. Las células epiteliales son muy monomorfas, con núcleo redondo y a veces pequeño nucleolo. A veces, las placas o laminillas celulares muestran proyecciones digitiformes.

Suelen aparecer también fragmentos del estroma, en ocasiones muy abundantes y celulares. Cuando esto ocurra, se plantea del diagnóstico diferencial con un tumor filodes benigno.

SUSTANCIA DE FONDO: LIMPIA O SEROFIBRINOSA ELEMENTOS CELULARES: MUCHA CELULARIDAD; GRAN NÚMERO DE NÚCLEOS DESNUDOS; PLACAS DE CÉLULAS EPITELIALES; FRAGMENTOS DE ESTROMA

 Conclusión:

La citología es un método rápido y fiable para aproximación diagnóstica

La malignidad siempre debe ser confirmada por biopsia.

Método de elección para estudio preoperatorio de ganglio centinela 

BIBLIOGRAFÍA.

- Maillet M, Chiarasini D, Labbe S. Cytologie gynecologique normales et patologique. Padua: Piccin Nouva Libraria, S. p. A, 1991.

- Fernández-Cid A, López L. Citopatología ginecológica y mamaria. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, 1993.

- Rodríguez J, De Agustin D. Punción aspiración con aguja fina de órganos superficiales y profundos. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, S.A., 1997.

- Atkinson B, Silverman J. Atlas de dificultades diagnósticas en citopatología. Madrid: Harcourt, 2000.